Detección y Vigilancia de Esófago de Barrett Dr. Camilo Blanco - Bogotá

Noticia Detección y Vigilancia de Esófago de Barrett Dr. Camilo Blanco - Bogotá

Chequeo (Rastreo, Detección o Screening) y seguimiento (Vigilancia o Surveilance) del esófago de Barrett. Dr Camilo Blanco A.

En el título de esta reseña aclaro la traducción de las dos palabras en inglés con las cuales se definen las dos acciones centrales, tanto en el pesquisaje y como en el control de muchas de las enfermedades digestivas, una de ellas el Esófago de Barrett ( EB ).

La importancia de esta enfermedad consiste en que el cambio del epitelio esofágico escamoso normal por epitelio columnar metaplásico de cualquier grado de extensión en el esófago, predispone la aparición de cáncer esofágico en una incidencia anual de 0.5% por año para aquellos pacientes con Esófago de Barrett. Además en aquellos pacientes con EB con displasia de alto grado, dicha incidencia de desarrollo de cáncer esofágico se dispara a 5% a 8% por año. La presencia de displasia de bajo grado no tiene cifras concretas de modificación de la incidencia del cáncer, pero se supone mayor que en pacientes con esófago normal y menor que en pacientes con displasia de alto grado (Spechler, S. 2010)   

De acuerdo con Fennerly (2014), tanto el rastreo como la vigilancia del EB se ha recomendado desde hace 34 años, sin embargo la evidencia científica no confirma con certeza las bondades de las actividad de rastreo como tampoco los parámetro de vigilancia, así se encuentren publicaciones como las guías de AGA, ACG y ASGE de 2012 al respecto.

La discusión de las bondades de las acciones las soporta el autor , refiriendo recomendaciones escritas en las guías ASGE 2012:

  1. “…El rastreo endoscópico de EB puede ser considerado en pacientes seleccionados con múltiples factores de riesgo para EB y Adenocarcinoma Esofágico ECA, pero los pacientes deben ser informados que hay insuficiente evidencia para afirmar que esta práctica previene el cáncer o prolonga la vida”.

Se entiende que en EEUU hay este tipo de programas de pesquisaje o rastreo para EB, programas que no existen en Colombia. Por otra parte, la incidencia de cáncer gástrico en Colombia es tan alta que la indicación de endoscopia diagnóstica en de cierta manera una rutina frente a síntomas digestivos altos relacionados con reflujo gastroesofágico, que en otras latitudes se manejan médicamente en una fase inicial pensando en enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por ello, a la realidad de nuestro medio, el pesquisaje o búsqueda va más allá de la sola exploración de “pacientes con alto riesgo”, pues la población colombiana bien puede considerarse TODA de alto riesgo.

  1. “..Nosotros sugerimos que si el paciente con Esófago de Barrett No Displásico está incluido en un programa de vigilancia o seguimiento, una endoscopia de vigilancia no debería realizarse tan frecuente como 3 a 5 años…”

Sugerencias de acciones de acuerdo a Fennerty

Bajo la anterior premisa de las Guías ASGE 012 y sus propias consideraciones profesionales, Fennerty sugiere 4 acciones:

  1. No incluir para rastreo o pesquisaje de EB a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE) . Pero SI a pacientes con ERGE crónico  que se consideran de alto riesgo como Obesos, Hombres, Raza Blanca, Fumadores, Mayores de 50 años.

En mi opinión, no podría soportar con cifras en este momento si para nuestro medio esta consideración de selectividad de pacientes y de periodicidad sea suficiente y pertinente para seguimiento de EB sin displasia; tenemos el mismo vacío del conocimiento que en el medio norteamericano respecto a la real incidencia de cáncer en estos casos. De manera que considero una vigilancia de esa periodicidad o incluso menor como útil y beneficiosa en nuestro medio dada la alta incidencia de cáncer, tanto gástrico como esofágico.

  1. Se deben realizar biopsias en un EB encontrado incidentalmente en la endoscopia usual o de rastreo. La búsqueda de neoplasia en central. Las biopsias pueden hacerse por saturación  ( en cuatro cuadrante cada 1 a 2 cms). O biopsias direccionadas, apoyadas en imágenes endoscópicas de aumento.

     

    En mi experiencia y opinión, las biopsias de saturación no han aportado a una mayor eficacia de diagnóstico de EB con displasia, sin dispendiosas, generan sangrado importante. Considero, al igual que Quimseya, Wang, Badie , el al (2013) que la segunda técnica puede ser más efectiva. Y como tal, ahora realizamos exploración del Barrett con endoscopio de aumento, limpieza con ácido acético y cromoendoscopia NBI o índigo carmín, realizando biopsias dirigidas a zonas sospechosas.

     

  2. Considera Fennerty que de encontrarse EB no displásico con uno de los protocolos de biopsias descrito en 2-, el paciente no requeriría vigilancia subsiguiente pues su riesgo de hacer adenocarcinoma del esófago sería menor a 0.1%/año.

     

  3. Si se encuentra EB displásico-neoplásico, el Barrett debe ser erradicado usando una de las siguientes técnicas: ablación con radiofrecuencia(ARF); resección endoscópica mucosa (EMR); o crioterapia. Aunque considera que EB con displasia de bajo grado puede entrar a un programa de vigilancia endoscópica patológica puede ser una estrategia válida, al igual que los pacientes tratados para erradicación, dado su riesgo de recurrencia o progresión de su displasia.

     

     

    En nuestro medio hay la posibilidad de ARF y EMR. La tecnología de crioterapia no conozco que se encuentre en este momento, aunque ya he tenido entrenamiento en ella en taller hands–on de DDW 2014 en Chicago.

     

    Finalmente, Fennerly resalta la importancia del uso de nuevas tecnologías de Imágenes Endoscópicas de Aumento, para mejorar la detección de la neoplasia en el Barrett. Y no como una posibilidad, sino como una necesidad. De manera  que el conocimiento, entrenamiento y utilización de Cromoendoscopia, Endomicroscopía Confocal Laser, Tomografía de Coherencia Optica, Imagen de Autofluorescencia debería desplazar el uso de la luz blanca como principal medio exploratorio del Esófago de Barrett.

     

    En ese desarrollo estamos inmersos      

                                                                   

BIBLIOGRAFIA

Fennerty, M. (2014). Screening and surveillance in Barrett´s Esophagus. In Controversies and Challenges in the Esophagus. Practice of Endoscopy in 2014 : Integration of Science, Art and Technology. ASGE. Chicago

Quimseya B, Wang H, Badie N, et al. Advanced imaging technologiesincresae detection of dyspasia and neoplasia in patients with Barrett´s Esophagus: A meta-analysis and systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11:1562-70

Camilo Blanco Avellaneda, MD, 2014. En Cursiva, sus opiniones y experiencia.